À propos de la couverture étendue
Introduction
Cet avis s'applique à vous si vous êtes couvert par le programme de prestations de santé Commonwealth of Virginia (le régime), y compris le régime de prestations de santé et, si vous avez choisi d'y adhérer, le compte de remboursement flexible des frais médicaux. Cette notice contient des informations importantes sur votre droit à prolonger temporairement votre couverture au titre du régime. Cette notice explique de manière générale la couverture étendue, quand vous et votre famille pouvez en bénéficier et ce que vous devez faire pour protéger votre droit à en bénéficier. Le présent avis remplace tout avis général antérieur et est envoyé pour se conformer aux règles finales du ministère du travail des États-Unis de mai 26, 2004, qui mettent en œuvre les exigences en matière d'avis concernant la couverture des soins de santé dans le cadre de la loi Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 (COBRA), qui a également promulgué des dispositions parallèles de la loi sur le service de santé publique (Public Health Service Act).
Le droit à une couverture étendue a été créé pour les employeurs privés par la loi fédérale COBRA, et ces droits sont reflétés dans les dispositions relatives à la couverture continue de la loi sur le service de santé publique (Public Health Service Act), qui couvre les employés des gouvernements des États et des collectivités locales. Vous pouvez bénéficier d'une couverture étendue lorsque vous risquez de perdre votre couverture santé collective. Les autres membres de votre famille qui sont couverts par le régime peuvent également en bénéficier s'ils perdent leur couverture médicale collective.
Pour de plus amples informations sur vos droits et obligations en vertu du régime et de la loi, vous devez contacter votre administrateur de prestations désigné. Pour les salariés actifs, il s'agit de la personne désignée par votre organisme employeur pour gérer l'admissibilité au régime, y compris l'inscription initiale à la couverture étendue. Pour les retraités, les survivants ou les participants au régime d'invalidité de longue durée (participants du groupe des retraités), il s'agit généralement du Virginia Retirement System (système de retraite de Virginie). Toutefois, les retraités/survivants locaux ou les retraités/survivants bénéficiant d'un régime de retraite facultatif doivent contacter le gestionnaire des prestations de leur organisme de préretraite. Si vous avez besoin d'aide pour déterminer le nom et l'adresse postale de votre administrateur de prestations, contactez le département des ressources humaines de l'entité concernée (comme indiqué précédemment).
Qu'est-ce que la couverture étendue ?
La couverture étendue est une continuation de la couverture du régime lorsque la couverture prendrait autrement fin en raison d'un événement de la vie connu sous le nom de " "qualifying event" (événement admissible)." Les événements admissibles spécifiques sont énumérés plus loin dans le présent avis. Après un événement déterminant, la couverture étendue doit être proposée à chaque personne qui est un bénéficiaire qualifié de "." Vous, votre conjoint et vos enfants à charge pourriez devenir des bénéficiaires admissibles si la couverture du régime est perdue en raison de l'événement admissible. Ces droits sont également accordés aux enfants couverts par une ordonnance de pension alimentaire pour enfant à des fins médicales (Qualified Medical Child Support Order - QMCSO). Dans le cadre du régime, les bénéficiaires qualifiés qui choisissent la couverture étendue doivent payer le coût total de la couverture étendue. Les délais de paiement des primes de la couverture étendue seront indiqués dans l'avis d'option fourni au moment de l'événement ouvrant droit à la couverture étendue.
Si vous êtes salarié, vous deviendrez un bénéficiaire qualifié si vous perdez votre couverture au titre du régime en raison de l'un ou l'autre des événements admissibles suivants :
- Vos heures de travail sont réduites. Cela inclut les périodes de congé sans solde (même si la contribution de l'employeur est maintenue pendant une période déterminée qui coïncide avec la couverture étendue) et toute réduction du nombre d'heures entraînant la perte de la couverture et/ou la perte ou la modification des conditions de la contribution de l'employeur au coût de la couverture.
- Votre emploi prend fin pour une raison autre que votre faute grave.
Si vous êtes le conjoint d'un employé ou d'un retraité participant à un régime collectif, vous deviendrez un bénéficiaire admissible si vous perdez votre couverture en vertu du régime en raison de l'un des événements admissibles suivants :
- Votre conjoint décède ;
- Les heures de travail de votre conjoint sont réduites (y compris les périodes de congé sans solde, même si la contribution de l'employeur à la prime est maintenue pendant une période déterminée qui coïncide avec la couverture étendue, et toute réduction des heures entraînant la perte de la couverture et/ou la perte ou la modification des conditions de la contribution de l'employeur au coût de la couverture) ;
- L'emploi de votre conjoint prend fin pour une raison autre que sa faute grave ;
- Vous divorcez de votre conjoint.
Vos enfants à charge deviendront des bénéficiaires admissibles s'ils perdent leur couverture au titre du régime en raison de l'un des événements admissibles suivants :
- Le parent/salarié/retraité décède ;
- Les heures de travail du parent ou de l'employé sont réduites (y compris les périodes de congé sans solde, même si la contribution de l'employeur est maintenue pendant une période déterminée qui coïncide avec la couverture étendue, et toute réduction des heures entraînant la perte de la couverture et/ou la perte ou la modification des conditions de la contribution de l'employeur au coût de la couverture) ;
- L'emploi du parent/employé prend fin pour une raison autre que sa faute grave ;
- Les parents divorcent, ce qui entraîne la perte de l'éligibilité des personnes à charge ;
- L'enfant cesse d'être éligible à la couverture en tant qu'enfant à charge au titre du régime.
La couverture qui est résiliée en prévision d'un événement admissible (par exemple, un divorce) n'est pas prise en compte lorsqu'il s'agit de déterminer si l'événement entraîne une perte de couverture. Si la résiliation intervient dans ces conditions, mais que l'employé, le bénéficiaire qualifié ou un représentant notifie le fait générateur dans les 60 jours suivant la date à laquelle la couverture aurait été perdue en raison du fait générateur, la couverture étendue doit être mise à disposition et entrer en vigueur à la date à laquelle la couverture aurait été perdue en raison du fait générateur, mais pas avant.
Quand la couverture étendue est-elle disponible ?
Votre administrateur de prestations proposera automatiquement une couverture étendue aux bénéficiaires qualifiés si les événements suivants se produisent :
- Cessation d'emploi ;
- Réduction du nombre d'heures de travail entraînant la perte de la couverture et/ou la perte ou la modification des conditions de la contribution de l'employeur au coût de la couverture, y compris les congés non payés ;
- Décès du salarié.
Vous devez notifier certains événements admissibles
Pour les autres événements admissibles (divorce du salarié et de son conjoint ou perte d'éligibilité d'un enfant à charge à la couverture en tant qu'enfant à charge), vous ou votre représentant devez informer votre administrateur des prestations dans les 60 jours suivant l'événement admissible (ou dans les 60 jours suivant la date à laquelle la couverture serait perdue en raison de l'événement admissible) en soumettant une notification écrite comprenant les informations suivantes :
- Le type d'événement qualifiant (par exemple, divorce, perte d'éligibilité d'un enfant à charge - y compris la raison de la perte d'éligibilité) ;
- Le nom du bénéficiaire qualifié concerné (par exemple, le nom du conjoint et/ou de l'enfant à charge) ;
- La date du fait générateur ;
- Documents attestant de la survenance du fait générateur (par exemple, jugement de divorce définitif, acte de mariage de l'enfant à charge) ;
- La signature écrite de la partie notifiante ;
- Si l'adresse d'enregistrement est incorrecte, une adresse pour l'envoi de l'avis d'élection.
Si ces événements ne sont pas notifiés dans les délais, vous ne pourrez plus bénéficier de la couverture continue. Un seul avis couvrira tous les bénéficiaires qualifiés concernés. La notification est considérée comme fournie lorsqu'elle est envoyée par la poste ou, en cas de remise en main propre, à la date à laquelle elle est reçue par votre administrateur des prestations.
Comment la couverture étendue est-elle fournie ?
Dès que l'administrateur des prestations désigné sur le site Commonwealth of Virginia a connaissance ou est informé de la survenance de l'événement ouvrant droit à la couverture, une couverture étendue sera proposée à chacun des bénéficiaires admissibles. Chaque bénéficiaire qualifié aura un droit indépendant de choisir la couverture étendue. Les employés couverts peuvent choisir la couverture étendue au nom d'un conjoint admissible, et les parents peuvent choisir la couverture étendue au nom de leurs enfants admissibles.
La couverture étendue est une continuation temporaire de la couverture. Lorsque l'événement déterminant est le décès du salarié/retraité, votre divorce ou la perte d'éligibilité d'un enfant à charge, la couverture étendue dure jusqu'à un total de 36 mois. Lorsque l'événement déterminant est la fin de l'emploi ou la réduction des heures de travail de l'employé, et que l'employé a eu droit aux prestations Medicare moins de 18 mois avant l'événement déterminant, la couverture étendue pour les bénéficiaires qualifiés autres que l'employé dure jusqu'à 36 mois après la date d'entrée en vigueur de Medicare. Par exemple, si un employé couvert a droit à Medicare huit mois avant la fin de sa couverture pour cause de cessation d'emploi, la couverture étendue pour son conjoint et/ou ses enfants couverts peut durer jusqu'à 36 mois après la date d'ouverture du droit à Medicare, qui est égale à 28 mois après la date de perte de la couverture pour cause de cessation d'emploi (36 mois moins 8 mois). Dans le cas contraire, lorsque le fait générateur est la fin de l'emploi ou la réduction du nombre d'heures de travail, la couverture étendue ne peut durer que jusqu'à un total de 18 mois. Cette période de 18mois peut être prolongée de deux manières.
1.) Prolongation de la période de maintien de la couverture en cas d'invalidité 18-mois
Vous et toute personne de votre famille couverte par les dispositions de la couverture étendue du régime (en raison d'une cessation d'emploi ou d'une réduction des heures de travail) pouvez bénéficier d'une couverture supplémentaire jusqu'à concurrence de 11 mois s'il est établi par la Social Security Administration qu'un membre de la famille couvert est invalide à un moment donné au cours des premiers 60 jours de la couverture et que l'invalidité dure au moins jusqu'à la fin de la période initiale de 18-mois de la couverture continue. L'administrateur de la couverture étendue de l'Office of Health Benefits doit recevoir la notification de la détermination de l'invalidité dans les 60 jours suivant soit 1.) la date de la détermination de l'invalidité ; 2.) la date de l'événement admissible ; 3.) la date à laquelle la couverture serait perdue en raison de l'événement admissible ; ou, 4.) la date à laquelle le bénéficiaire qualifié est informé de l'obligation de fournir l'avis d'invalidité (par exemple, par le biais de cet avis général), ET au cours des 18 premiers mois de la couverture étendue. La notification doit être présentée par écrit et comprendre les informations suivantes :
- Le nom du bénéficiaire qualifié handicapé ;
- La date de la détermination ;
- Documentation de l'administration de la sécurité sociale à l'appui de la détermination ;
- La signature écrite de la partie notifiante (bénéficiaire qualifié ou représentant) ;
- Si l'adresse d'enregistrement est incorrecte, indiquez une adresse postale correcte.
2.) Deuxième événement admissible prolongation de la période de maintien de la couverture 18-mois
Si votre famille subit un autre événement qualifiant alors qu'elle bénéficie de 18 mois de couverture étendue, le conjoint et les enfants à charge de votre famille peuvent obtenir jusqu'à 18 mois supplémentaires de couverture étendue, pour un maximum de 36 mois, si la notification du deuxième événement qualifiant est dûment donnée (dans le format et le délai spécifiés ci-dessous) à l'administrateur de la couverture étendue de l'Office of Health Benefits (Office des prestations de santé). Le conjoint et les enfants à charge bénéficiant d'une couverture continue peuvent bénéficier de la prolongation si l'employé ou l'ancien employé décède, si l'employé ou l'ancien employé divorce du conjoint couvert ou si l'enfant à charge couvert cesse d'être admissible en vertu du régime, mais seulement si l'événement aurait fait en sorte que le conjoint ou l'enfant à charge perde sa couverture en vertu du régime si le premier événement admissible n'était pas survenu. La notification écrite doit être faite dans les 60 jours suivant la date à laquelle la couverture aurait été perdue en raison du deuxième événement admissible et doit comprendre les informations suivantes :
- Le type de deuxième événement qualifiant (par exemple, divorce, perte de l'éligibilité d'une personne à charge) ;
- Le nom du bénéficiaire qualifié concerné (par exemple, le conjoint et/ou l'enfant à charge) ;
- La date du deuxième événement qualifiant ;
- Documents attestant de la survenance du deuxième fait générateur (par exemple, jugement de divorce définitif, acte de mariage de l'enfant à charge) ;
- La signature écrite de la partie notifiante ;
- Si l'adresse d'enregistrement est incorrecte, indiquez une adresse postale correcte.
L'absence de notification complète et en temps utile du deuxième événement qualifiant ou de la détermination de l'invalidité entraînera la perte de l'éligibilité à la couverture étendue supplémentaire. L'avis est considéré comme fourni lorsqu'il est envoyé par la poste ou, en cas de remise en main propre, lorsqu'il est reçu par l'administrateur des prestations.
Des lignes directrices distinctes s'appliquent au maintien de la couverture en vertu des dispositions de la loi sur les droits à l'emploi et au réemploi des services uniformes (Uniform Services Employment and Re-employment Rights Act) de 1994 (USERRA). Si ces dispositions s'appliquent à vous, consultez votre administrateur de prestations pour plus d'informations.
Si vous avez des questions :
Les questions relatives à votre régime ou à vos droits en matière de couverture étendue doivent être adressées aux personnes de contact énumérées ci-dessous sous "Coordonnées du régime." Pour plus d'informations sur vos droits en matière de maintien de la couverture en vertu de la loi sur le service de santé publique (Public Health Service Act) ou de la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (Health Insurance Portability and Accountability Act), contactez le bureau régional ou de district de l'administration de la sécurité des prestations aux salariés (Employee Benefits Security Administration - EBSA) du ministère américain du travail le plus proche de chez vous ou visitez le site web de l'EBSA à l'adresse suivante : www.dol.gov/ebsa . Les adresses et les numéros de téléphone des bureaux régionaux et de district de l'EBSA sont disponibles sur le site web, mais si vous habitez en Virginie, le bureau de district est le suivant :
Bureau du district de Washington
1335 East-West Highway, Suite 200
Silver Spring, MD 20910
Téléphone : 301/713-2000
Tenez votre administrateur des prestations informé des changements d'adresse
Afin de protéger les droits de votre famille, vous devez tenir votre administrateur des prestations informé de tout changement d'adresse des membres de votre famille. Vous devez également conserver une copie, pour vos dossiers, de tous les avis que vous envoyez à votre administrateur des prestations ou à l'administrateur de la couverture complémentaire de l'Office of Health Benefits (Office of Health Benefits Extended Coverage Administrator).
L'administrateur du plan est :
Département de la gestion des ressources humaines
101 N. 14 th Street, 13 th Floor
Richmond, Virginie 23219
Coordonnées du plan
Pour plus d'informations sur la couverture étendue, la notification initiale des événements admissibles et l'affiliation initiale, contactez le gestionnaire des prestations de votre agence.
Pour apporter des modifications à la couverture étendue après l'inscription initiale, contactez le bureau des prestations de santé (Office of Health Benefits Extended Coverage Administrator) :
Office of Health Benefits Extended Coverage Administrator 101 N. 14th Street
13th Floor
Richmond, VA 23219
Téléphone : 804-225-3642 à Richmond
ou
1-888-OHB-4414 (888-642-4414).